醫保成本控制有哪些挑戰和機遇？

在醫保費用控制方面，主要是發現醫保報銷中的各種欺詐性醫療行為，如偽造材料、虛報、吊床、換藥、換貨、醫療行為異常、醫療過度、濫用藥物等。 2013年，有專家表示，醫保違規金額佔總金額的20%至30%，所以這是一筆非常大的損失。

目前的成本控制方法對體力勞動的依賴程度比較高，技術比較落後和單一，因此審計不全面徹底。 但隨著大資料技術的發展，出現了資料鏈億康等第三方監管平台，通過更先進的大資料手段對醫保進行智慧型審查、監管和決策，大大提高了對欺詐和保險欺詐的檢測和解決。

需要解決的矛盾：

1、醫院資料資訊孤島問題能否突破資訊壁壘，成為大資料醫保成本控制的關鍵。

2、資料和資訊保安問題; 近日，京東資訊洩露問題曝光。 一些大資料公司會對資料進行脫敏處理，以確保資訊保安。

3、目前全國醫保體系尚未聯網，偏遠定居點保險詐騙事件頻發。 資料鏈易康介紹，通過大資料對申報人進行多維度行為分析，可以發現一些保險欺詐事件，但解決其他地方醫療的結算報銷問題仍亟待解決。

影響：最重要的是減少醫療保險的損失**，真正實現醫保為人民服務。 此外，大資料醫保成本控制的輔助決策功能，還可以幫助醫保決策者制定科學的醫保政策。

有機遇也有挑戰，可以直接到當地社保辦公室諮詢。

法律分析：醫保費用控制措施包括：實行多級協調、上下級監控、分級實施管理制度，合理控制醫療閉足再治療費用。

醫保費用控制是指社保規定醫院對疾病進行分類，然後根據疾病的嚴重程度，將其分成幾個價格階梯報銷醫保。

法律依據：《中華人民共和國社會保險法》

第二十八條 符合基本醫療保險藥品清單、診療專案、醫療服務設施標準的醫療費用以及急救醫療費用，應當按照國家規定從基本醫療保險中支付。

第二十九條 被保險人應當由基本醫療保險支付的醫療費用部分**，由社會保險經辦機構和醫療機械藥品經營單位直接結算。 社會保險行政部門、衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度，便利被保險人享受基本醫療保險待遇。

醫療費用控制是國家的一項長期政策。 全面實施多方位、復合的醫保繳費方式，按病種繳費。 按疾病型別收費，即從患者入院開始，按疾病管理流程接受規範診療，達到臨床療效標準後出院後，全程診斷、**、手術等費用，均為一次性套餐收費。

醫院按本標準收費，醫療保險**和被保險患者按規定比例支付。

醫療費用控制的作用：

1、醫療費用控制的主要目標是從不合理的醫療費用中擠出水。 對於醫用耗材來說，不僅要擠出“過量”，更要擠出長期存在的“虛價”。 哪些費用屬於正常醫療需求，哪些屬於過度醫療，應科學區別對待，因地區而異，因醫院而異。

2、改革指標需要逐層仔細分解。 例如，藥品佔比、消費佔比等指標，綜合醫院與專科醫院之間、不同級別醫院之間沒有可比性，按照單一指標評估，不符合基本法。 在醫院層面，需要長期改變專案化支付體系下的粗放管理模式，優化臨床路徑，提高醫院運營效率，獲得合理適宜的分配平衡。

3、此外，建立分級診療體系，形成一級診、雙向轉診、急慢診、上下聯動的分級診療模式，也是提高醫療資源利用效率、緩解醫療費用高昂的重要舉措，可以達到控制醫療費用的目的。